急性肺动脉血栓栓塞是由于血栓栓子堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的病理生理综合征。由于其临床表现缺乏特异性，极易漏诊或误诊为其它心肺疾病，过去一直被误认为是少见病。近来发现其是引起心源性猝死、肺动脉高压和右心衰竭的常见原因，在美国占全因死亡的第三位。在我国目前仍然面临以下问题：（1）人口基数大，肺动脉血栓栓塞实际患病人数多；（2）医生诊断意识普遍薄弱，且缺乏统一的诊断流程，实际检出率低；（3）治疗方案不够规范，治疗强度不够；（4）目前对引起急性肺动脉血栓栓塞的常见直接原因－下肢静脉血栓的预防意识淡漠。

1. 常用检查的价值
1.1 D－二聚体检测
    血浆D-二聚体是交联纤维蛋白的代谢产物，D-二聚体升高是血栓栓塞性疾病的一个共同特点，肺动脉血栓栓塞时其含量也可以增加， 敏感性高（92－100％），但特异性不强， 手术、外伤和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高，因此，D-二聚体阴性预测价值大，主要用于排除诊断，而不具备确诊肺动脉血栓栓塞的价值。D-二聚体的临床意义受检测方法和检测灵敏度影响，在临床应用中需结合肺动脉血栓栓塞临床可能性评分进行综合判断。

1.2 下肢静脉超声
    怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无下肢DVT形成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像（CUS）检查，即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性90%，特异性95%。

1.3 多排CT成像
多排CT成像能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓，表现为血管腔内的低密度充盈缺损，或完全性充盈缺损、远端血管不显影。多排螺旋CT成像诊断肺动脉血栓栓塞的敏感性90%，特异性78%～100%，是诊断肺动脉血栓栓塞的重要无创检查技术。

3.4 肺通气－灌注扫描
肺通气－灌注扫描是一种相对安全、无创的诊断方法，通过对比局部血流灌注和通气之间的差异为肺栓塞诊断提供依据，其诊断肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%，且不受血管粗细的影响，在诊断亚段以下动脉血栓栓塞中具有特殊的意义。

3.5 心脏超声
    心脏超声可以在床旁进行，对高危尤其合并低血压/休克等血流动力学紊乱没有条件进行其它检查的患者有初步诊断价值。对低危和中危患者诊断意义不大，主要是帮助预后评估和除外其他心血管疾患。

3.6 肺动脉造影  
    肺动脉造影一直被认为是诊断肺栓塞的“金标准”， 敏感性98 % ， 特异性95 %～98 %，属于有创检查。随着无创诊断技术的进步，肺血管造影的使用越来越少。通常在非侵入性检查无明确结果或溶栓抗凝治疗有禁忌证的病人，可选择肺动脉造影，以明确诊断或同时进行介入治疗。

2. 临床诊断评分和分层
    常用临床评估标准有加拿大wells评分和修正的Geneva评分。推荐在我国使用修正的Geneva评分系统。在Geneva评分系统中，PE发生率在10%以下为可能性低，发生率在30%左右为中等，发生率在65%以上为可能性高。

    常用分层指标包括临床表现、右心功能不全和心肌损伤的实验室及影像学检查。对临床表现为低血压或休克的患者均评定为高危，早期死亡率>15%，应及时给予减轻血栓负荷等特殊治疗。无低血压或休克等临床表现，但有右室功能不全和/或心肌损伤依据者属中危，早期死亡率3-15%，应入院观察，并给予抗凝等治疗。既无低血压或休克等临床表现，也无右室功能不全和/或心肌损伤依据的患者属低危，早期死亡率<1%，可院外观察或治疗。

3 治疗
3.1 减轻或解除血栓负荷：包括溶栓、外科手术取栓和经导管取栓或碎栓。
    溶栓方案：如尿激酶负荷量4400 IU/Kg10分钟内输入，再维持量4400IU/Kg/h维持12-24小时；或链激酶负荷量250 000 IU30分钟内输入，在维持量100 000 IU/h维持12-24小时；或rtPA100mg 2小时（或0.6mg/kg 15分钟）。
外科手术取栓适应证：血流动力学不稳定且为中央型血栓负荷的高危患者，即血栓主要局限于主肺动脉或其次级分支，外周型肺动脉血栓栓塞患者不适于外科取栓。

    经导管取栓和碎栓：关于经导管取栓和碎栓的研究多局限于病例报道和单中心的经验，尚缺乏循证医学证据。经导管取栓和碎栓的优点在于其可在肺动脉造影同时进行，能迅速改善血流动力学异常。

3.2 抗凝
3.2.1 初始抗凝
    初始抗凝的主要目的是减少死亡率和再发血栓栓塞事件。对高危患者，应立即给予肝素治疗；对中危患者，如无禁忌症，推荐给予低分子肝素或磺达肝癸钠，对于岀血风险高或有严重肾功能不全的患者，推荐选用肝素，使APTT时间延长为正常的1.5-2.5倍。

3.2.2 长期抗凝
    长期抗凝治疗的目的是预防血栓栓塞事件再发。大多数患者均应华法令。对可逆危险因素的肺栓塞患者推荐华法令治疗3个月；无明显诱因的肺栓塞患者推荐华法令治疗至少维持3个月，治疗目标INR2.0-3.0。

3.3 下腔静脉滤器使用
    对肺栓塞患者不常规推荐使用腔静脉滤器，对有抗凝绝对禁忌症和血栓栓塞再发率高的患者可考虑使用腔静脉滤器。