陈纪言 刘勇    广东省心血管病研究所
　　慢性闭塞性病变（Chronic Total Occlusion，CTO）到目前仍被冠状动脉介入界看作是最后的尚未被攻克的堡垒，虽然随着介入技术的进步，CTO治疗经验的增长，CTO介入的成功率有增加的趋势，但最好的医院最好的介入医生CTO成功率可能是超过90%，但大部分医院还是停留在70%～80%。目前，日本心血管介入医生走在到世界的前列，他们不仅积累了大量的CTO介入治疗经验，而且善于去研究总结开发新的CTO介入治疗器械，尤其是他们探索通过侧支循环微血管，进行逆向CTO病变介入治疗获得突破，使CTO介入手术成功率有较大幅度的上升，所以大家公认目前日本一部分专家是CTO介入治疗的领先者。回顾我们中心近2年CTO介入治疗情况，发现CTO介入治疗成功率有较大提高，但整体水平与日本高水平心脏中心等相比，仍有一定差距。
　　回顾我们单中心近3年CTO介入治疗情况
　　目前国内缺乏大规模多中心CTO治疗注册研究，而且各中心水平和术者经验差异较大，所有没有反应国内CTO治疗“真实世界”的临床数据，我们简单回顾了本中心近3年对CTO介入治疗情况，尝试CTO治疗逐渐成为本中心介入医生成长的“必修课”， 大部分高年资介入医生均开展了CTO介入治疗，CTO介入治疗占PCI治疗比例约16.6%，而CTO治疗手术成功率89%。尝试逆向技术比例偏低，约占4.5%，整体逆向导丝技术手术成功率仅57.8%，可能和我们中心充分使用顺向导丝技术，首选逆向导丝技术者较少以及缺乏逆向导丝技术术者比例高有关。有经验的术者逆向技术手术成功率明显高于逆向技术缺乏者（71.4% 比 35.3%， P=0.017），逆向过侧支循环的手术最终成功率达83.3%，
　　国外CTO逆向介入治疗
　　本次美国心脏病学学会（American College of Cardiology， ACC）年会上，日本专家土金悦夫（Etsuo Tsuchikane）为代表的日本专家频频活跃在各讲坛上，介绍日本CTO治疗经验，他们公布的一项28个中心2009~2010年的3014例CTO手术病例注册研究结果，其中801例（26.6%）为逆向导丝技术，逆向导丝成功率高达84.8%，单从这点上高于我中心，当然该人群首选逆向导丝技术者高达70.5%（565例），研究发现老年（≥65岁）、钙化病变是逆向技术失败的独立危险因素，而Corsair微导管的使用逆向技术成功的独立预测因素。土金悦夫介绍他们中心逆向CTO治疗占27.6%，成功率高达80%，并发症发生率较低（14.7%），而大部分为冠脉穿孔（88%），日本也在为攻克CTO这个堡垒提供了更多的利器和希望。纳入加拿大多伦多2个医学中心胶原酶Ⅰ期研究，入选20例尝试突破CTO病变失败患者，经胶原酶预处理后，CTO顺向成功率高达75%，可能成为提高CTO成功率的一大利器。
　　逆向CTO介入技术
　　逆向CTO介入治疗技术是指通过对侧或同侧的侧支循环血管所形成的交通血管，进入对侧的闭塞病变的远端，再通过各种不同的方式干预闭塞病变。逆向技术的应用可使CTO介入总的成功率提高10%以上．在进行逆向技术前一定要有充分的准备，选择病人和侧支交通血管。
　　在病例选择方面，主要选择顺向失败或顺向极困难的病例，并且有可选择性的侧支循环交通血管，目前我国主要对顺向失败的病例行逆向导丝技术，而日本逆向技术病例中，顺向失败后逆向仅占33%，大部分是评估后首先采用逆向导丝技术。在侧支血管选择方面，原则上首先评估间隔支血管情况。当心脏外膜血管提供非常粗大的側支循环血管，且弯曲度不是很大，也可以选作交通血管，但要注意尽量避免损伤侧支血管。另外，第一间隔支常不作为首选的交通血管，血管破裂带来的危害比较严重。
　　器械的选择和技术要点
　　首先要选择支撑力要好的指引导管，如果没有长球囊导管（148 cm以上），则要使用短指引导管；如没有短指引导管，插入前先把普通指引导管剪短10 cm。其次是充分利用微导管，如Finecross 微导管，有助于导丝通过交通血管，还有目前比较推崇的Corsair 导管（Channel Dilator），由于其头端无金属结构，所以非常柔软和灵活，头端和杆部抗扭结性能好，而且表面光滑易通过侧支血管，逆时针旋转可以前进导管，顺时针则后退，Corsair 导管有1.5 mm球囊扩张的作用，日本801例逆向技术注册研究表明Corsair 导管使用是逆向导丝技术成功的独立预测因子（OR:1.785 95%CI:1.291-2.469， P=0.0005），学会充分利用这些简化逆向技术的新器械；第三，选择合适的导丝，优先选用软的锥形导丝，如Fielder XT/XT-R，该导丝手术成功率高（81% vs. 63%， P<0.01），并发症少（5.7% vs 14.6%，P=0.01），还有SION导丝，有日本医生认为优于Fieder系列导丝。以往使用Wisper、PT2等亲水涂层导丝，目前已较少。第四，BridgePoint Medical System（BPMS）系统，本次ACC会议上美国医生对该系统推荐使用于CTO介入治疗，借助CrossBoss导管，当导丝进入CTO病变内膜下，然后借助Stingray re-entry系统穿刺内膜进入内膜部位（真腔），该系统可以提高顺向成功率，从而减少逆向技术的依赖。
　　逆向导丝技术
　　目前逆行导引钢丝技术可以分为：（1）导引钢丝对吻技术（Kissing Wire Technique，KWT）；（2）逆行导引钢丝捕获技术（Retrograde Wire Trapping Technique，RWT）；（3）爪扣导引钢丝技术（Knuckle Wire Technique， KWT）；（4）定向前向和逆向导引钢丝内膜下寻径技术（Controlled Antegrade and Rretrograde Subintimal Tracking，CART）；（5）反向CART技术；（6）逆行导引钢丝通过技术（Retrograde Wire Crossing Technique，RWC）；（7）反向微导管及正向球囊扩张技术（Back-End Ballooning+MC Reversal）。下面简单介绍导丝对吻技术、CART技术和反向微导管及正向球囊扩张技术。
　　并发症的处理
　　逆向技术的并发症发生率约为15%，其中约90%是不同程度的血管损伤，如间隔支破裂后果往往不严重，但如出现大的血肿阻塞左室流出道、或心外膜血管破裂时，可用微栓塞技术进行处理。处理技术要点为：将微导管选择性送到破裂的小血管，通过导管注入小血栓或少量液化脂肪，把出血的血管栓塞住。另外，在送导丝和球囊的过程中，容易导致同侧或对侧的指引导管深插，损伤冠脉开口。