编者按：在第68届美国心脏病学学会（ACC）年会上，2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南无疑是会议的最大焦点。《国际循环》有幸采访指南发布会降脂与心血管风险内容主讲人、美国休斯敦贝勒医学院Salim Virani教授，请他简要阐述该指南给临床带来的重要影响。
Salim Virani教授
《国际循环》：此次大会上发布了心血管疾病一级预防指南，能否请您介绍一下有哪些亮点？
Virani教授：美国心脏病学学会和美国心脏协会联合发布的心血管病一级预防指南，指南强调，健康的饮食和生活方式是心血管疾病预防重要的奠基石。指南的推荐意见中，一份健康饮食食谱是由高比例的蔬菜、水果、坚果和低比例的饱和脂肪、胆固醇、反式脂肪共同组成的。在体育运动方面，我们必须让患者知道，如果他们能够坚持每周150 min以上中等强度或75 min以上高强度体育锻炼，将会显著降低心血管疾病的绝对风险。同时应当强调，即使运动量没有达到指南要求的上述标准，只要参与运动，仍会给患者带来获益。因此，医生应建议患者进行运动，只要根据自身能力选择适当的强度和时长即可。
除了健康饮食和体育锻炼，2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南不仅包括关于胆固醇、高血压、糖尿病等管理的推荐意见，还涉及控烟、社会决定因素等多个心血管疾病一级预防具有重要影响的领域。心血管疾病的管理是一项团队协作的临床护理工作，这不应仅仅由内科医生负责，而需完整的团队支持。完整的心血管疾病预防工作，除医生外，还需营养学、护理学等方面专家的共同参与。以中国为例，我知道你们有医师负责制联合服务模式。在这个团队中，每个成员都应通力合作以降低患者的心血管风险。
《国际循环》：心血管疾病的治疗手段日益改善，但患病人数却“越治越多”，您认为主要原因是什么？
Virani教授：确实，我们可以看到，全球心血管疾病患者数量在逐渐增多。但在某些国家或地区，例如美国，心血管疾病患者的数量呈现下降趋势。以美国为例，众所周知，美国是一个“肥胖的国家”，肥胖发病率仍在不断上升，心血管疾病患者数量下降伴随着对高血压、胆固醇的更有效控制出现。某些国家或地区正面临的现状恰恰是三四十年前美国所经历，例如出现越来越多的高血压患者、糖尿病患者和吸烟人口等，这些正是造成这些地方心血管疾病风险攀升的主要因素。当然，在这些心血管疾病高发地带，主要是经济欠发达地区或发展中国家，控制肥胖仍是首要任务。
《国际循环》：心血管病总体风险评估和危险分层是预防和控制心血管病的必要前提，新指南中对ASCVD整体风险评估流程有哪些优化的预测模型？
Virani教授：新指南主要针对美国人群制定，推荐在评估心血管风险时主要使用汇总队列公式评分，或称PCE。在进行预测评估时，该公式将患者的年龄和传统危险因素如胆固醇、血压、糖尿病史、是否吸烟等汇总，计算得出患者的10年心血管风险。
上述指南和评估公式均是为美国人群制定的，对于亚洲患者，以中国为例，实际上需要对所有评估值进行调整。因此，对于中国患者，我认为更重要的是，建立风险评估算法。只有经验证有效预测中国人群的心血管风险，这才是最好的心血管评估系统。
在对患者个体进行10年心血管风险评估时，我们必须将评估结果精确化。医生不应只追求估计：“这位患者也许有5%或10%的卒中风险。”对每位患者，我们都应精确计算。因为，只有通过精确计算，医生才能为患者选择一击即中的治疗方案。同时，美国的研究结果显示，如果知道自己准确的10年心血管风险，患者将更乐于进行相关治疗。治疗内容不仅包括处方药物治疗，也包括接受健康的生活方式，包括饮食和运动等。
《国际循环》：高血压、血脂异常和糖尿病可进一步增加心血管风险，您认为这类患者应如何做好一级预防？
Virani教授：我要再一次强调，无论高血压、糖尿病还是血脂异常患者，健康饮食和体育锻炼都是降低心血管疾病的核心方案，也是所有治疗方案的奠基石。这也是刚刚发布的2019ACC/AHA心血管风险一级预防指南中反复强调的。但同时，这些高危人群的确有特殊治疗方案。
对于高血压患者，如果将血压安全降至130 mm Hg以下，其心血管风险确实下降。所以，无论采用何种治疗方案，这类患者的首选药物通常是降压药物以有效控制血压，如β受体阻滞剂等。当然，血压控制情况也受到其他合并症的影响。
对于糖尿病患者，首先要强调健康饮食和体育锻炼。药物治疗方面，这类患者首选药物是二甲双胍。英国糖尿病前瞻研究（UKPDS）的结果显示，二甲双胍能降低患者心血管风险，同时有效改善死亡率。因此，二甲双胍是糖尿病患者的首选药物。此外，现有证据显示，临床医生应当考虑使用新型药物，如GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂等，控制糖尿病患者的胆固醇水平。但医生在使用时应非常谨慎，因为，上述新型药物的临床研究主要针对已有心血管疾病发作的糖尿病人群、以二级预防的形式展开。虽然近期不断有新的临床研究涌现，表明这些药物也可进行一级预防，获益人群显著增加。糖尿病患者属于极高危心血管疾病人群，因此，中等强度他汀治疗应作为其一线治疗方案。对于合并有其他风险增强因素的糖尿病患者，例如糖尿病发病时间较长已出现终末期靶器官损害，如视网膜病变、微血管病变、肾脏病变等，临床医生应考虑进行高强度他汀治疗以进一步降低其心血管疾病风险。
对于血脂异常患者，一级预防的目的是控制危险因素，最重要也是首先应考虑进行风险评估。临床医生应使用合适的风险评估工具，纳入患者的风险增强因素，如家族病史、妇女是否患有妊高症等，综合评估心血管风险因素。非常少的患者需进行重新评估，以进一步精确其风险范围，从而更有选择性使用某些药物。
上述就是针对高血压、糖尿病和血脂异常人群一级预防的推荐意见。