编者按： 随着老年人口数量的不断增长，接受经皮冠状动脉介入治疗的房颤患者越来越多，但目前尚无针对这类患者专用的风险分层评分系统，第70届美国心脏病学会年会（ACC.21）上，中国医学科学院阜外医院邱洪教授团队展示的一项研究对比了GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分在接受PCI术的房颤患者中的预后预测价值。本刊特邀分享，与您一起聆听ACC中国之声！

 

 

 

    心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，具有高致死率和致残率。约20%~40%的房颤患者同时合并有冠状动脉疾病，其中相当一部分患者需要接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。[1]在临床实践中，接受PCI术的房颤患者的最佳管理策略仍属于临床难题之一。[2]目前的临床指南建议对房颤患者和冠心病患者进行个体化风险评估，以预测不良预后的风险并指导临床决策。[3，4]

 

    GRACE风险评分被指南推荐用于急性冠状动脉综合征（ACS）患者的风险分层，有助于识别高危患者，在冠心病的临床诊疗中具有重要价值。[4-7]GRACE评分包括患者年龄、既往心衰或心梗病史、静息心率、收缩压、ST段压低、初始血清肌酐、心脏生物标志物水平和院内PCI的施行，现已成为ACS风险评分的金标准在临床实践和科学研究中被广泛应用。此外，GRACE评分在急性心梗后新发房颤的预测中也有较好的预测价值。[8]

 

    CHA2DS2-VASc评分是房颤患者血栓栓塞风险评估并指导抗凝治疗的有效工具。[3]其应用价值在不同临床场景中得到了广泛验证。[9-11]多项研究表明，无论是否存在房颤，较高的CHA2DS2-VASc评分均与死亡风险和不良结局风险增加独立相关。[12，13]此外，另有部分研究表明，相较于有房颤的ACS患者，CHA2DS2-VASc评分甚至对无房颤的ACS患者具有更大的预后预测价值。[14]

 

    随着老年人口数量的不断增长，接受PCI治疗的房颤患者越来越多。在接受冠状动脉造影的患者中，约有5%~10%的患者存在房颤。[15]然而，针对这类接受PCI术的房颤患者，目前尚无专用的风险分层评分系统。本研究旨在对比GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分在接受PCI术的房颤患者中的预后预测价值。

 

 

 

    研究纳入了1452例接受PCI的房颤患者，平均年龄为66.4±9.3岁（29.2~92.0岁），24.8%（n=362）为女性。GRACE评分低危患者268例（16.8%），中危650例（44.8%），高危534例（36.8%）。CHA2DS2-VASc评分0~1分312例（21.5%），2~3分617例（42.5%），3分以上523例（36.0%）。（表1）

 

表1. 入选患者基线资料

 

 

    随访12个月后，92例患者（6.3%）发生主要心血管不良事件（MACE，包括：全因死亡、再次血运重建、急性心肌梗死以及缺血性卒中），27例患者（1.9%）发生全因死亡。发生MACE的患者年龄更大、BMI更高，冠脉三支病变的比例也更高。在死亡患者中，高龄和女性患者比例更高，肾功能不全和肝功能不全也更为常见。

 

    发生MACE患者的GRACE评分显著高于未发主MACE的患者，而两组患者的CHA2DS2-VASc评分不论作为连续性评分还是分类评分，其评分结果均相似。对于全因死亡，GRACE评分（作为连续性评分或分类评分）和CHA2DS2-VASc评分（作为连续性评分）均与全因死亡率相关。

 

    依据GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分不同危险分层患者及相应终点事件发生率见表2和图1。多变量Cox比例风险模型显示，GRACE评分无论是作为连续（HR=1.014，95% CI：1.008-1.020，P<0.001）或分类（HR=1.561，95% CI：1.150~2.118，P=0.004）评分，均与MACE风险增加独立相关。然而，CHA2DS2-VASc评分却并不是接受PCI的房颤患者MACE的独立预测因子。此外，GRACE评分还是患者全因死亡（连续评分：HR=1.028，95% CI：1.020~1.037，P<0.001，分类评分：HR=2.315，95% CI：1.238~4.326，P=0.009）和缺血性卒中（连续性评分：HR=1.018，95% CI：1.005~1.031，P=0.006，分类评分：HR=4.997，95% CI：1.496~15.965，P=0.009）的强预测因子。CHA2DS2-VASc评分与患者全因死亡风险升高显著相关（连续性评分：HR=1.334，95% CI：1.107~1.632，P=0.003，分类评分：HR=1.819，95% CI：1.034~3.201，P=0.038），而与缺血性卒中风险无显著相关性。

 

表2. GRACE和CHA2DS2-VASc评分各组的不良事件发生情况

 

图1. GRACE和CHA2DS2-VASc评分各组的不良事件发生情况

 

 

    安全性终点方面，GRACE评分与主要出血事件风险增加相关（连续性评分：HR=1.012，95% CI：1.001~1.024，P=0.039，分类评分：HR=2.880，95% CI：1.291~6.442，P=0.010），但与轻微出血事件无显著相关性。CHA2DS2~VASc与主要出血事件及轻微出血事件均无显著相关性。图2为GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分用于全因死亡和缺血性卒中风险预测的受试者工作特征曲线（ROC）。

 

图2. GRACE和CHA2DS2-VASc评分预测(A)全因死亡和(B)缺血性卒中的ROC曲线

 

 

    全因死亡风险预测方面，GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分均有一定的预测价值（GRACE：AUC 0.708，95% CI：0.579~0.837，CHA2DS2-VASc：AUC 0.661，95% CI：0.557~0.765）。GRACE评分的预测能力相对更高但无统计学差异（P=0.299）。GRACE评分用于缺血性卒中预测的准确率较高（AUC：0.715，95% CI：0.574~0.856），而CHA2DS2-VASc评分预测能力相对较差（AUC：0.580，95% CI：0.439~0.721）。

 

 

 

    我们的研究评估、对比了GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分在预测接受PCI术的房颤患者的不良结局方面的表现。结果显示，GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分均与MACE风险增加独立相关。GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分对患者全因死亡有较好的预测能力，且两种风险评分的预测能力相当。GRACE评分对缺血性卒中和主要出血事件也有一定预测价值，而CHA2DS2-VASc评分在上述事件的风险评估中价值有限。

 

 

    ▼参考文献

    [1] Capodanno D， Huber K， Mehran R， Lip GYH， Faxon DP， Granger CB， et al. Management of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation Patients Undergoing PCI: JACC State-of-the-Art Review. Journal of the American College of Cardiology. 2019;74:83-99.

    [2] Angiolillo DJ， Goodman SG， Bhatt DL， Eikelboom JW， Price MJ， Moliterno DJ， et al. Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Oral Anticoagulation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A North American Perspective-2018 Update. Circulation. 2018;138:527-36.

    [3] January CT， Wann LS， Calkins H， Chen LY， Cigarroa JE， Cleveland JC， Jr.， et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2019;140:e125-e51.

    [4] Ibanez B， James S， Agewall S， Antunes MJ， Bucciarelli-Ducci C， Bueno H， et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal. 2018;39:119-77.

    [5] Eagle KA， Lim MJ， Dabbous OH， Pieper KS， Goldberg RJ， Van de Werf F， et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. Jama. 2004;291:2727-33.

    [6] Jneid H， Anderson JL， Wright RS， Adams CD， Bridges CR， Casey DE， Jr.， et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2012;60:645-81.

    [7] Roffi M， Patrono C， Collet JP， Mueller C， Valgimigli M， Andreotti F， et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal. 2016;37:267-315.

    [8] Luo J， Dai L， Li J， Zhao J， Li Z， Qin X， et al. Risk evaluation of new-onset atrial fibrillation complicating ST-segment elevation myocardial infarction: a comparison between GRACE and CHA(2)DS(2)-VASc scores. Clinical interventions in aging. 2018;13:1099-109.

    [9] Guerra F， Scappini L， Maolo A， Campo G， Pavasini R， Shkoza M， et al. CHA(2)DS(2)-VASc risk factors as predictors of stroke after acute coronary syndrome: A systematic review and meta-analysis. European heart journal Acute cardiovascular care. 2018;7:264-74.

    [10] Melgaard L， Gorst-Rasmussen A， Lane DA， Rasmussen LH， Larsen TB， Lip GY. Assessment of the CHA2DS2-VASc Score in Predicting Ischemic Stroke， Thromboembolism， and Death in Patients With Heart Failure With and Without Atrial Fibrillation. Jama. 2015;314:1030-8.

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    [12] Rozenbaum Z， Elis A， Shuvy M， Vorobeichik D， Shlomo N， Shlezinger M， et al. CHA2DS2-VASc score and clinical outcomes of patients with acute coronary syndrome. European journal of internal medicine. 2016;36:57-61.

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    [14] Po?i D， Hartford M， Karlsson T， Herlitz J， Edvardsson N， Caidahl K. Role of the CHADS2 score in acute coronary syndromes: risk of subsequent death or stroke in patients with and without atrial fibrillation. Chest. 2012;141:1431-40.

    [15] Michniewicz E， Mlodawska E， Lopatowska P， Tomaszuk-Kazberuk A， Malyszko J. Patients with atrial fibrillation and coronary artery disease - Double trouble. Advances in medical sciences. 2018;63:30-5.

 

 

    专家简介

 

 

    邱洪教授

 

    主任医师，博士生导师，目前担任中华医学会心血管病学分会大血管学组委员；海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专家委员会常务委员；中国生物医学工程学会介入医学工程分会委员；中国医学装备协会心血管装备技术专业委员会委员。主要从事心力衰竭、左室重构、冠心病介入治疗及新型药物洗脱支架研制等工作。长期从事心血管内科临床、教学、科研工作，具有扎实的心血管内科基础及丰富的临床经验。尤为擅长急性心肌梗死鉴别诊断、急性心肌梗死严重并发症及合并症、PCI术后严重并发症及顽固心绞痛等冠心病危急重症的诊治及抢救。