编者按：近日，美国心脏病学学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合发布《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》。其中，关于阿司匹林的应用内容进行了重要更新，尤其是在心血管危险评估的方法上中美指南存在明显差异。那么，阿司匹林一级预防究竟应何去何从？本刊特邀首都医科大学附属北京安贞医院赵冬教授进行精彩解读。
赵冬 首都医科大学附属北京安贞医院
CVD一级预防策略：阿司匹林仍然是重要的抗栓治疗选择！
关于阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防中的地位，首先应肯定一点，那就是“门没关”！2019 ACC/AHA指南推荐：“有较高ASCVD风险，但出血风险不高的40~70岁人群，可考虑小剂量阿司匹林（每天口服75~100 mg）用于ASCVD的一级预防（Ⅱb，A）”。可以看出，新指南推荐阿司匹林有条件地用于ASCVD的一级预防。但是，阿司匹林依然列在CVD一级预防的核心策略之中（图1）。
图. CVD预防七大要素
（源自2019 ACC/AHA指南）
ASCVD危险评估：是应用阿司匹林的重要前提，但危险评估需要更为慎重！
2019 ACC/AHA指南中，关于阿司匹林应用时的ASCVD危险评估方式变化最为明显：由于美国人群一级预防中其他预防措施实施不断改善，指南推荐的Pooled Cohort Equations（PCE）模型评估有可能高估个体未来CVD发病危险，导致对服用阿司匹林的获益和出血导致的损害之间的利弊比较不够准确。所以，在确定患者是否属于CVD发病高危人群时，医生不仅需要考虑血压、胆固醇、吸烟、年龄等PCE危险预测模型包括的主要危险因素水平，也需要详细了解其他可以增加CVD危险的多种其他因素水平，例如早发心肌梗死家族史，血压、血脂或血糖控制不达标，以及冠脉钙化评分明显升高等。新指南的推荐有助于临床医生对需要服用阿司匹林进行缺血性CVD预防的人群的筛选更加慎重和个体化。虽然中国人群中的一级预防人群主要危险因素控制状况远远不如美国人群，基于传统危险因素对个体进行CVD风险评估相对准确，但在临床实践中增加对其他可能增加患者CVD风险的因素的了解，确定高危人群，可以更加安全地筛选出适合服用阿司匹林的人群。
我认为，以常规的危险评估方法作为基础，同时认真评价其他重要的危险因素水平，更加准确地对个体患者的CVD风险进行评估，应该成为临床实践中CVD危险评估的常规要求。除了CVD风险评估，应用阿司匹林前也应该更加慎重评估患者的出血风险，继而更准确地判断和告知个体患者服用阿司匹林降低的缺血性CVD风险是否明确超过可能增加的出血风险，有助于患者参与治疗的决策过程，增加药物应用的安全性。
年龄范围拓宽：阿司匹林适用人群为40~70岁！
2016年美国预防服务工作组（USPSTF）指南和2018年AHA/ACC发布的预防指南，都强调阿司匹林一级预防的适用人群年龄范围为50~69岁。而2019 ACC/AHA指南将阿司匹林一级预防的年龄范围调整为40~70岁，年龄下限由50岁扩宽至40岁！这意味着，更多年轻高危患者也可应用阿司匹林来预防CVD。
剂量范围变化：阿司匹林推荐剂量为每日75~100 mg！
2016年USPSTF指南和2018年AHA/ACC发布的预防指南推荐的低剂量阿司匹林为每日81 mg，而2019 ACC/AHA指南推荐为每日75~100 mg，目前我国指南推荐的阿司匹林一级预防剂量也是每日75~100 mg。